滑县医疗保障局 关于开展医保基金“双随机、一公开”监管 工作的实施方案

　　为认真贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019)18号〕、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号〕、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省全面推行“双随机一公开”监管工作实施方案的通知》(豫政办〔2018〕50号〕以及，《河南省医疗保障局关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》(豫医保办〔2021)20号)等有关文件精神，进一步创新医疗保障监管方式，规范医疗保障执法行为，现制定《滑县医疗保障局关于开展“双

　　随机、一公开”监管工作的实施方案》如下：

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

　　彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，

　　认真落实党中央、国务院决策部署和省医保局、县委、县政府工作要求，适应推进国家治理体系和治理能力现代化需要，

　　创新监管方式，健全监管规则，落实监管责任，加快推行医

　　疗保障领域“双随机、一公开”监督检查，构建医疗保

　　障监管长效体制机制，推动医疗保障事业持续健康发展。

　　二、工作目标

　　探索在全县开展定点医药机构“双随机、一公开”监管，2022年底，基本实现医疗保障领域“双随机、一公开”监管常态化。推进建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制，推进跨部门联合监管和“互联网十监管”,提升监管的公平性、

　　规范性和有效性。

　　三、主要任务

　　(一)制定随机抽查事项清单。根据《河南省医保基金监管随机抽查事项清单》,结合医保部门权责清单和监管事项目录清单，制定我县的随机抽查事项清单，明确检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查依据等，并适时进行动态调整。抽查事项清单及变动情况，应及时向社会公布，主动接受监督。检查结束后及时将检查情况录入“互联网十

　　监管”平台。

　　(二)建立检查对象和执法检查人员名录库。建立健全与本部门随机抽查事项相对应的检查对象名录库和执法检查人员名录库，且能够与“互联网十监管”监管对象名录库衔接。检查对象名录库应涵盖本县全部定点医药机构，内容包

　　括：检查对象名称、统一社会信用代码、经营范围、地址等。

　　执法检查人员名录库应涵盖本县医疗保障系统所有具有行政执法资格的执法检查人员，内容包括：姓名、单位、职务、业务专长、执法证号等。要对检查对象名录库和执法检查人 员名录库实行动态管理，实时调整补充，确保名录库真实、

　　全面、合法。

　　(三)制定随机抽查工作细则。结合本地实际，制定抽查细则。合理确定抽查的比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和监管力度，又要防止检查过多和执法扰民。对投诉举报多、风险比较高的检查对象，要适当提高抽查比例，增加抽查频次，加大检查力度。对守法经营、信用良好、风险较低的检查对象，可适当降低抽查比例和频次。对通过投诉举报、转办交办及大数据分析发现的违法违规个案线索，要及时进行查处。要规范操作流程，采用摇号、机选等方式，随机抽取2人以上检查人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象，并可邀请人大代表、政协委员、纪检监察部门、新闻媒体和社会监督员等全过程监督。严格落实行政执法全过程记录制度，通过文字记录、拍照录像等方式记录抽取和检查全过程，

　　做到随机抽查全程留痕、责任可溯。

　　(四)依法运用随机抽查结果。按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，通过本部门门户网站等渠道向社会公示抽查人员、抽查过程和抽查结果，并将抽查结果、行政处罚信

　　息推送至省公共信用信息平台。对抽查发现的违法违规行为，

　　要综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规加大惩处力度，形成有效震慑。对存在欺诈骗保等违法违规行为的，依法进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。对定点医药机构违反定点服务协议的，责成医保经办机构依照协议追究违约责任。对属于其他部门管辖的，及时移交相关部

　　门查处。

　　四、保障措施

　　(一)加强组织领导。推行“双随机、一公开”监管，是党中央、国务院作出的重大决策部署，是实现医保基金事中事后监管的重要内容。要高度重视，强化组织领导，结合本地实际，制定具体实施方案，明确任务分工和时间进度，全

　　面开展本统筹地区“双随机、一公开”监管工作。

　　(二)强化宣传培训。要充分利用传统媒介和新媒体等宣传渠道，广泛宣传“双随机、一公开”监管工作，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，加大违法违规案例曝光力度，增强监管对象遵法守法的自觉性。要加强医疗保障执法队伍建设和培训，转变执法理念，规范执法行为，

　　不断提升医疗保障执法能力和水平。

　　(三)狠抓工作落实。根据本地实际，制订“双随机、一

　　公开”监管实施方案及细则，建立任务台账，强化责任落实。

　　附件：

　　1.滑县医保基金监管随机抽查事项清单

　　2.滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息表(定点

　　零售药店)

　　3.滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息

　　表(定点医疗机构)

　　4.滑县医保基金监管检查人员库基本信息表

　　5.河南省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细

　　则(试行)

　　2022年2月21日

　　附件1:滑县医保基金监管随机抽查事项清单