关于印发《滑县医疗保障协议医师管理办法（试行）》的通知

　　各定点医疗机构：

　　现将《滑县医疗保障协议医师管理办法(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　(主动公开)

　　2023年11月1日

　　滑县医疗保障协议医师管理办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为加强定点医疗机构服务协议管理，规范临床医务人员医保服务行为，切实维护参保人员权益，构建和谐的医、保、患三方关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和河南省医疗保障服务中心《关于印发河南省医疗保障协议医师管理办法(试行)的通知》等政策文件，以及《滑县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医疗保障协议医师(以下简称“医保医师”)是指在医疗保障定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)注册执业，在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台赋码完成的执业医师或执业助理医师。

　　第三条 医保经办机构负责医保医师的全面管理工作，制定医保医师服务协议。定点医疗机构受医保经办机构委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

　　第二章 登记备案

　　第四条 具备下列条件的定点医疗机构医师，可申请医保医师医保服务登记：

　　(一)取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；

　　(二)具有良好的职业道德和医疗执业水平；

　　(三)熟悉并自觉遵守医疗保障政策规定，接受医疗保障部门监督检查；

　　(四)为参保人员提供适宜的医疗服务。

　　第五条 定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，按自愿原则，向所在定点医疗机构申请，并填写《河南省医疗保障协议医师医保服务申请表》，定点医疗机构签署意见后报医保经办机构登记备案。

　　第三章 主要职责

　　第六条 医保医师的主要职责：

　　(一)诊疗时应认真核验参保人员相关身份信息，确保人证相符，防止冒名就医等现象发生；

　　(二)按《病历书写规范》《处方管理办法》等规定书写门(急)诊、住院病历和处方等医疗文书，病案首页中的各项信息必须记录真实、完整、准确、规范、及时；

　　(三)坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不开大处方，优先使用国家、省(含省际联盟)、代表全省开展的省辖市片区联盟、医院联盟采购的药品及医用耗材，不诱导过度医疗，不降低服务质量，主动查看参保人员就诊记录，避免重复开药、重复检查，严格执行医保出院带药等相关规定；

　　(四)积极参与医保支付方式改革，优化诊疗流程，执行首诊负责制；

　　(五)执行逐级转诊制度，不得推诿、拒收病人，不得以任何借口让参保人员提前或延迟出院，不得诱导不符合住院标准的参保人员住院；

　　(六)除急诊、抢救等特殊情形外，使用医疗保险目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应当事先向参保人员或者其近家属、监护人说明并经其签字同意；

　　(七)协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门的监督检查；

　　(八)协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行审核论证；

　　(九)其他按规定应当履行的职责。

　　第四章 管理与培训

　　第七条 对医保医师实行协议管理。

　　(一)医保经办机构与医保医师须签订《滑县医疗保障协议医师医保服务协议》(以下简称“服务协议”)。服务协议文本一式三份，医保经办机构、医保医师及其所属定点医疗机构各留存一份。服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

　　(二)定点医疗机构被中止或解除服务协议的，医保医师服务协议同时中止或解除。

　　(三)医保医师被解除服务协议的，医保经办机构应及时终止该医师医保结算，定点医疗机构应通过适当方式告知参保人员；该医师提供的医疗服务产生的相关医疗费用，医疗保障基金不予支付。

　　第八条 定点医疗机构负责将在本单位注册的执业医师，按规定上传至国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台(以下简称“贯标平台”)，赋码后统一按照贯标平台维护医保医师代码，实行一人一码管理。

　　第九条 建立医保医师信息档案库。

　　(一)医保经办机构建立医保医技人员信息档案库。

　　(二)各定点医疗机构负责本单位医保医师相关数据的维护工作，医保医师新增、注销、注册等变化情况做到全量维护，及时入库，同步更新，动态管理。确保医保医师人员信息档案库数据准确、有效。如因定点医疗机构未及时维护更新的，经办机构不予结算相关费用。

　　第十条 多点执业医保医师协议管理。

　　(一)经卫生健康行政部门批准可多点执业的医师，由其执业的各定点医疗机构分别向滑县医保经办机构提出申请，并提供卫生健康行政部门的审批材料。医保经办机构审核后与多点执业医师签订服务协议，在多个定点医疗机构执业的，分别签订服务协议。

　　(二)参加省、市内进修、对口支援、技术协作等项目的医师，由接收医院向滑县医保经办机构申报，医保经办机构通过医保医师信息档案库，对该医师服务编码进行核实并录入，协议有效期内，不再重新签订服务协议。期间发生违规行为的，按该医师与滑县医保经办机构签订的服务协议规定进行处理。

　　(三)多点执业的医保医师，变更执业地点的，由新注册定点医疗机构及时维护相关信息。

　　第十一条 医保医师与定点医疗机构解除劳动关系的，所在定点医疗机构应当及时在贯标平台注销。

　　第十二条 医保经办机构适时组织医保管理部门或医保医师进行政策培训。定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法，定期对本单位医保医师进行医疗保障政策培训，每年原则上不少于2次，医疗保障政策有相关调整时，应及时组织培训。

　　第五章 核分与处理

　　第十三条 医保经办机构建立医保医师动态监管机制，对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理。每个自然年度初始分为12分。对医保医师的违规行为进行扣分，扣分在自然年度内累加计算，多点执业的医保医师，在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被中止医保服务的时间不受自然年度限制。

　　第十四条 医保医师有下列行为的，扣减相应积分。

　　(一)出现下列情形之一的，扣12分：

　　1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院或未按规定核验就医人员身份，导致冒名就医的；

　　2.被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

　　3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

　　4.故意曲解医保政策和管理规定，造成恶劣影响的；

　　5.使用各类手段骗取医保基金的；

　　6.因违规造成重大医疗事故，给医保工作带来恶劣影响的；

　　7.受到刑事或卫生健康行政部门处罚的；

　　8.其他严重违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。

　　(二)出现下列情形之一的，每例(次)扣6分：

　　1.拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

　　2.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金较大损失的；

　　3.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人员伤害的；

　　4.冒用其他医保医师代码开具医保处方或将医保医师代码转借给他人开具医保处方的；

　　5.其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金较大损失的行为。

　　(三)出现下列情形之一的，每例(次)扣1分：

　　1.串换药品、医用耗材、诊疗项目的；

　　2.未优先使用国家、省(含省际联盟)、代表全省开展的省辖市片区联盟、医院联盟采购的药品及医用耗材的；

　　3.使用同一通用名非中选药品比例高于中选药品的；

　　4.经查实为拒收或推诿参保人员，或违反出院指征使提前或延迟出院的；

　　5.分解住院、挂床住院的；

　　6.对因意外伤害就诊的参保人员，未如实记载受伤时间、地点、原因和经过的；

　　7.重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

　　8.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

　　9.未严格执行支付方式政策要求，拒绝将符合条件的病例纳入DIP(或DRG))、按床日、按病种或按人头等付费范围的；

　　10.违反医保服务协议相关规定及处方管理办法，违规开药(超限、超量、无充足理由超说明书范围等)或违反医师开药权限，出院超规带药、带检查或治疗项目的；

　　11.病历(含门诊)书写不真实、不完整、不规范、缺乏诊断依据或无法辨认的；

　　12.对个人自费药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

　　13.不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

　　14.不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保人员开具外配处方的；

　　15.不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训的；

　　16.其他违反医疗保障政策规定，未造成医保基金损失的情形。

　　第十五条 经办机构负责管理医保医师人员信息档案库，对医保医师违规行为实施扣分处理，对积分值达到相应标准的医保医师由医保经办机构给予约谈、中止该医师所在科室医保服务及解除医保医师服务协议等处理。

　　(一)一个自然年度内，医保医师累计扣分达到5分的，医保经办机构责令定点医疗机构对相关医保医师进行约谈，并做好约谈记录；

　　(二)一个自然年度内，医保医师累计扣分达到6至8分的，医保经办机构可中止其服务协议1至3个月；

　　(三)一个自然年度内，累计扣分9至11分的，医保经办机构可中止服务协议4至6个月；

　　(四)一个自然年度内，累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分9分以上的，医保经办机构应与医保医师解除服务协议，医保经办机构自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订服务协议的申请；一次性扣12分的，视情节严重程度，医保经办机构自解除协议之日起1至5年不得与其签订服务协议。

　　第十六条 医保经办机构对违规医保医师作出扣分处理的，应书面告知该医保医师所在定点医疗机构，所在定点医疗机构负责通知到医保医师本人。

　　第十七条 医保医师违规行为造成医保基金损失的，由医保医师所在定点医疗机构负责追回，并根据相关规定进行处理。

　　第十八条 医保医师因卫生健康行政部门检查考核不合格，被中止执业活动或因违规被定点医疗机构中止处方权的，定点医疗机构应及时将有关违规行为书面告知医保经办机构，医保经办机构从相关处罚决定之日起，中止该医师医保服务；违规处罚期满时，由所在定点医疗机构提交恢复履行服务协议的申请以及违规处罚情况报告，医保经办机构将根据违规情形，作出是否同意恢复履行服务协议的决定。

　　第十九条 被中止医保服务的科室，如需恢复履行服务协议的，应当在中止期满前10个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复履行服务协议的申请书及整改报告，定点医疗机构初审后，附上审核意见，报医保经办机构复审。医保经办机构应在收到上述材料后10个工作日内按规定程序作出是否同意恢复履行服务协议的决定。科室在规定时间内不提出恢复履行服务协议申请的，中止期限自动延长，直至定点服务协议期满解除。

　　第二十条 因违规被解除服务协议的医保医师，违规限制期满重新申请签订服务协议的，应当在限制期满前15个工作日内向医保经办机构提交申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。医保经办机构应在收到上述材料后15个工作日内按规定程序作出是否同意重新签订服务协议的决定。

　　第二十一条 医保医师在其他统筹地区执业，被当地医保经办机构中止或解除协议的，与我县签订的服务协议也同时中止或解除。

　　第二十二条 医保医师对处理决定有异议的，可在接到通知15日内通过所在定点医疗机构向医保经办机构提出书面意见。医保经办机构应认真审核，必要时组织专家集体合议，并作出处理决定。

　　第二十三条 医保医师存在违法违规行为且情节严重的，按规定交由相关部门处理。

　　第六章 监督与考核

　　第二十四条 医保经办机构依法对医保医师医疗服务行为以及遵守医疗保障法律法规的情况进行检查和处理。

　　第二十五条 医保经办机构充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、公布监督投诉电话、开展网络调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员提供服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。

　　第二十六条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保障政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。

　　第二十七条 医保经办机构可开展年度优秀医保医师评选活动，对认真执行医疗保障政策到位、医疗服务好、群众满意度高的优秀医保医师给予表彰。

　　第七章 附则

　　第二十八条 具有乡村医生执业证书、乡村执业助理医师证书、乡村全科执业助理医师证书的乡村医生，由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)参照本办法有关规定办理相关手续，纳入医保医师管理范围。

　　第二十九条 本办法由滑县医疗保障局负责解释。

　　第三十条 本办法自2024年1月1日起施行。以往规定与本办法不一致的，按照本办法执行。

　　附件：1.滑县医疗保障协议医师医保服务协议

　　2.滑县医疗保障协议医师医保服务申请登记表

　　3.滑县医疗保障协议医师信息登记表

　　4.滑县医疗保障协议医师违规信息处理情况登记表

　　附件1

　　滑县医疗保障协议医师医保服务协议

　　为切实维护参保人员的合法权益，规范医疗保障协议医师医保服务行为，根据《滑县医疗保障协议医师管理办法(试行)》规定，经双方协商达成如下协议：

　　第一条 甲乙双方应严格遵守国家、省以及医疗保障各项政策规定。

　　第二条 甲乙双方应严格执行《滑县医疗保障协议医师管理办法(试行)》，认真履行本协议。

　　第三条 甲方应根据医疗保障有关规定，及时向乙方提供医疗保障政策、文件和相关规定，并(或委托乙方所在单位)对乙方进行政策宣传和培训。

　　第四条 乙方应积极参加甲方组织的医疗保障政策及业务培训。

　　第五条 甲方应建立医疗保障协议医师信息档案库。乙方应向甲方提供准确的基本信息。甲方应按规定程序为乙方编制医保医师服务编码。

　　第六条 乙方应为甲方参保人员提供合理、必要、适宜的医疗服务，在费用结算时按甲方要求上传服务编码以及医疗服务等相关信息供甲方核查。

　　第七条 甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分制管理。具体核分规则和扣分处理按相关文件规定执行。

　　第八条 甲乙双方如需解除本协议的，须提前书面通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，甲乙双方应妥善安置。

　　第九条 乙方在其他统筹地区执业的，如被当地医保经办机构中止或解除协议，乙方与其他统筹地区的服务协议也同时中止或解除。

　　第十条 甲方与乙方签订本协议，甲方(或委托乙方所在单位)应做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核评价等工作。

　　第十一条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对协议进行修改和补充，其效力等同。

　　第十二条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

　　第十三条 本协议有效期与乙方所属定点医疗机构服务协议期限一致。

　　第十四条 本协议一式三份，甲乙双方及乙方所属定点医疗机构各执一份。本协议的最终解释权归甲方所有。

　　甲方：                                                            乙方：

　　年 月 日                                                         年月日

　　乙方所属定点医疗机构：(签章)

　　年 月 日

　　附件2

　　滑县医疗保障协议医师医保服务申请登记表

　　填表说明：本表由定点医疗机构医保医师填写，并附执业(助理)医师资格证书或乡村医生相关证书复印件及专业技术职务资格证书复印件。

　　附件3

　　滑县医疗保障协议医师信息登记表

　　填报说明：

　　1.医师类别：1执业医师、2执业助理医师、3多点执业医师、4乡村医生

　　2.行政职务：1单位负责人、2科室负责人

　　3.职称：1主任医师、2副主任医师、3主治医师、4医师、5医士

　　4.执业科别：所在科室类别

　　5.执业地点：执业地协议医疗机构名称(多点执业医师各执业地填写时在备注栏注明第几执业地)

　　附件4

　　滑县医疗保障协议医师违规信息处理情况登记表

　　填报说明：

　　1.执业科别：所在科室类别

　　2.执业地点：执业地协议医疗机构名称(多点执业医师各执业地填写时在备注栏注明第几执业地)

　　滑县医疗保障局

　　2023年11月1日印发