滑政〔2014〕33号滑县人民政府关于印发滑县城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

　　各乡(镇)人民政府，产业集聚区管理委员会，县人民政府各部门及有关单位：

　　《滑县城镇职工基本医疗保险实施办法》已经县政府第15次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　2014年11月21日

　　滑县城镇职工基本医疗保险实施办法

　　第一章总则

　　第一条为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，完善基本医疗保险政策，不断满足参保人员医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(豫政〔1999〕38号)等有关规定，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：坚持低水平，广覆盖，属地管理，双方负担，统帐结合。基本医疗保险水平要与我县经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都必须参加，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，以收定支，收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第三条我县区域内所有部、省、市属单位，县属所有机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织等单位及其职工(包括退休人员)，统一执行本办法。

　　第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

　　第二章管理机构及职责

　　第五条县人力资源和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责本县基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

　　(一)贯彻落实国家和省有关基本医疗保险法律、法规和政策，制定我县基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策规定。

　　(二)对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

　　(三)对医疗保险经办机构实施行政管理和政策指导。

　　(四)对基本医疗保险争议进行协调处理。

　　(五)对基本医疗保险政策规定落实情况进行监督、检查。

　　第六条县人力资源和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的运作和管理工作。其主要职责是：

　　(一)负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

　　(二)负责编制县基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

　　(三)负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务合同。

　　(四)受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

　　(五)提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。

　　第七条由县人力资源和社会保障行政部门牵头，成立县医疗保险专家委员会，实行办公会议制度。其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

　　第三章基金筹集和管理

　　第八条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的7%；在职职工缴费率为本人工资收入的2%，退休人员个人不缴费。随着经济发展和职工工资收入的提高，可根据以收定支，收支平衡的原则，适当调整单位及个人的缴费率。

　　第九条在职职工工资收入低于当地上年度职工平均工资60%的，以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于当地上年度职工平均工资水平300%的，以当地上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。

　　第十条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由失业保险经办机构以当地上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转(包括单位缴费的7%和个人缴费的2%)。

　　第十一条参保单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费的，按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额。

　　第十二条新建单位参保，不能确定缴费基数的，当年单位和个人缴费部分以当地上年度职工平均工资为基数缴纳。

　　单位职工调动和新增人员时，增减人员单位必须于当月到县医疗保险经办机构核定人员变动后的缴费基数和缴费金额。

　　第十三条用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产、撤销时，按当地上年度退休人员人均医疗费为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由社会保险经办机构负责其基本医疗待遇。

　　长期停产或濒临破产企业的退休人员参加基本医疗保险，应参照破产企业退休人员由企业一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。

　　困难企业职工参加医疗互助保险，在职职工、退休人员以当地上年度职工平均工资为基数，按1.5%的比例缴纳医疗互助保险费，只建统筹基金，不设个人帐户。

　　城镇职工基本医疗保险参保单位退休人数与占在职人数相比，其所占比例大于30%的部分，由参保单位按照所超出人数，以上年度社会平均工资为基数，按当年的缴费比例缴纳医疗保险风险补偿金。

　　第十四条用人单位和职工个人的基本医疗保险费由用人单位统一申报，统一缴纳。党政机关、财政全供事业单位和社会团体的基本医疗保险费，由县财政年初按编制人数列入预算，单位按月缴纳。财政供给单位的非在编人员以及其他事业单位，由单位按月缴纳。在职职工缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣代缴。基本医疗保险费可采取用人单位直接缴纳或银行代扣代缴的方式，按月缴纳或划转到医疗保险经办机构在银行开设的医疗保险基金收入专户。

　　第十五条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户管理，实行收支两条线，基金专款专用，不得挤占和挪用。经办机构人员和公用经费不得从基金中提取，由财政预算安排解决。

　　第十六条基本医疗保险基金存入银行的计息办法，按照国务院〔1998〕44号文件有关规定执行。

　　第十七条县人力资源和社会保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期检查医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付情况。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

　　第十八条县政府设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会和有关专家代表参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点零售药店的社会监督，实行年度社会评议制度。

　　第十九条医疗保险经办机构要定期向人力资源和社会保障行政部门、财政部门和医疗保险基金监督组织报告基本医疗保险基金的筹集管理和使用情况，及时反映存在的问题和提出解决的办法。

　　第四章医疗保险缴费年限

　　第二十条参加城镇职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度(包括视同缴费年限和实际缴费年限)。最低缴费年限为累计男满30年、女满25年。2000年11月1日前符合国家规定的工龄为视同缴费年限。实际缴费年限指本人参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限，期限不低于10年。

　　第二十一条参保职工退休时，达到最低缴费年限的，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇；达到退休年龄但达不到最低缴费年限的，用人单位和职工应按当地上年度社会平均工资和当年基本医疗保险缴费比例一次性足额补缴至最低缴费年限，方可享受退休人员基本医疗保险待遇；如不愿一次性补缴的，可以继续缴费至最低缴费年限；未达到最低缴费年限，又不愿意一次性补缴或继续缴费的，从批准退休的次月起，终止基本医疗保险关系，个人帐户资金有结余的可一次性支付给本人。

　　第五章医疗保险待遇

　　第二十二条医疗保险待遇包括个人医疗帐户待遇和统筹基金支付待遇。

　　(一)个人医疗帐户待遇

　　参加基本医疗保险的个人医疗帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分构成，由县医疗保险经办机构统一管理，按月划入。职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人医疗帐户；用人单位缴纳的医疗保险费划人个人医疗帐户的办法是：45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1%划入；45周岁以上(含45周岁)的在职职工以个人缴费基数的1.5%划入；退休人员以本单位上年度平均退休费的3.5%划入。

　　(二)统筹基金支付待遇

　　基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后构成。由医疗保险经办机构统一筹集、管理和支付。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院治疗并符合基本医疗保险规定的医疗费用及合规的部分特殊门诊重症慢性病医疗费用。

　　1.住院医疗待遇

　　(1)住院起付标准。城镇参保职工住院起付标准为：参保职工在统筹区内乡镇卫生院和社区卫生服务机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准为500元；参保职工在统筹区内二级和一级定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准为1000元；参保职工在统筹区内三级定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准为2000元；参保职工转统筹区外定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准为3000元。职工住院费用不超过起付标准部分由个人负担，在一个保险年度内在同级别定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付标准降为相应级别定点医疗机构起付标准的50%。

　　(2)统筹基金支付比例。参保职工在统筹区内乡镇卫生院和社区卫生服务机构住院，在职、退休人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为88%、91%；参保职工在统筹区内二级和一级定点医疗机构住院，在职、退休人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为86%、89%；参保职工在统筹区内三级定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金支付比例分别为82%、85%；参保职工转统筹区外定点医疗机构住院，在职、退休人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为70%、73%。

　　长期异地居住一年以上的退休人员，可在居住地选择1-3所定点医疗机构作为本人的定点医院，报县社会医疗保险经办机构备案。参保人员住院须在3日内通知县医疗保险经办机构。所选医院级别为二级以下(含二级)的，享受我县统筹区内定点医疗机构统筹基金支付待遇；所选医院级别为二级以上的，执行我县转外住院统筹基金支付标准。

　　(3)统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内最高支付限额为6万元。

　　2.特殊门诊重症慢性病医疗待遇

　　特殊门诊重症慢性病医疗待遇标准按照《滑县城镇基本医疗保险部分特殊门诊重症慢性病管理办法》相关规定执行。

　　(三)缴费基数与统筹基金支付比例挂钩

　　按照上年度当地社会平均工资为缴费基数的参保单位，享受正常的基本医疗保险待遇；单位平均缴费基数每低于当地上年度社会平均工资10个百分点，统筹基金支付比例相应降低一个百分点；单位平均缴费基数每高于当地上年度社会平均工资10个百分点，统筹基金支付比例相应提高一个百分点，最高提高四个百分点。

　　第二十三条用人单位职工参加医疗保险当月缴费，从次月起享受统筹基金支付待遇。

　　第二十四条年度内统筹基金应支付部分超过最高支付限额的，可通过参加商业保险或大病救助保险等途径解决。

　　第二十五条城镇职工基本医疗保险执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、诊疗项目、服务设施范围及支付标准相关规定。乙类药品、特殊检查和特殊诊疗费用，由个人先自付10%，其余部分按统筹基金支付有关规定执行。

　　职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤保险、女职工生育保险的有关规定执行。

　　第六章医疗服务管理和医疗保险费结算办法

　　第二十六条县人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发相应的资格证书，向社会公布，供参保人员选择。

　　第二十七条县医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十八条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置；对参保职工确需住院治疗的，应严格按照有关部部门规定的住院标准收治病人。

　　第二十九条参保人员可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊医疗和购药的，应持本人的《职工医疗保险手册》和IC卡，医疗及医药费用可通过IC卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担部分的医疗费用，其统筹基金支付部分，由医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到县医疗保险经办机构审核结算。

　　参保人员经本县定点医疗机构确认无条件检查或治疗，并在县医疗保险经办机构备案后转往统筹区外就医发生的医疗费用，治疗期间先由参保人员个人全部垫付，出院后，凭本人有关病史资料(住院病历复印件、医疗机构收费收据票据原件、出院证、证断证明、身份证复印件、医疗保险手册和医保IC卡及医疗保险机构规定的其也材料)，到县医疗保险经办机构审核结算。

　　第三十条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向县人力资源和社会保障行政部门申请，经县人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定核准后使用。

　　第三十一条县人力资源和社会保障行政部门要对定点医疗机构、定点零售药店实行日常检查与年度考核相结合的评定制度，对考核评定不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可给予暂停医疗保险服务资格和可取消定点资格的处理。违反有关法律法规的，移交司法部门处理。

　　第三十二条县人力资源和社会保障行政部门应会同有关部门，组织医疗保险专家委员会，对医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店及诊疗职工在付款范围、标准、资金结算等方面的争议，进行协调处理。对涉及法律、法规、规定的争议，协调不成的，可申请人民法院依法处理。

　　第三十三条人力资源和社会保障行政部门可根据我县实际，本着职工自觉参加的原则，报请县人民政府制定或调整大病医疗救助保险政策，对职工住院医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分，予以补充支付。

　　第七章处罚与奖励

　　第三十四条对参保单位违反《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由人力资源和社会保障行政部门视其情节轻重，给予通报批评，并依法对单位及直接责任人给予经济处罚；构成犯罪的，由有关机关依法追究法律责任。对于拒不按时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费。

　　第三十五条对参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虚作假，将本人《职工医疗保险手册》及IC卡转借他人就医，或开据虚假住院证明及医药费收据，套取基本医疗保险统筹基金的，由人力资源和社会保障行政部门除依法向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，建议用人单位给予行政处分等处理，并由有关机关依法追究相应法律责任。

　　第三十六条对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险基金造成损失的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支出的医疗费用外，视情节轻重，予以限期整改、取消定点资格的处理，并通知定点医疗机构停止违反规定的医务人员医疗保险处方权及诊治资格等处罚。

　　第三十七条对人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予以批评教育、行政处分；构成犯罪的，由有关机关依法追究法律责任。

　　第三十八条对任何单位、个人挪用医疗保险基金的，除追回被挪用的医疗保险基金外，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

　　第三十九条对模范执行基本医疗保险政策规定、提供优质医

　　疗服务的定点医疗机构、定点零售药店，给予表彰奖励。

　　第四十条对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和有贡献的工作人员，给予相应的表彰与奖励。

　　第八章附则

　　第四十一条企业补充医疗保险和国家公务员的医疗补助办法，按国家和省有关规定执行。

　　第四十二条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　第四十三条灵活就业人参加医疗保险执行城镇灵活就业人员基本医疗保险有关规定。

　　第四十四条经人力资源和社会保障行政部门批准退职并按月领取退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

　　第四十五条本办法未详尽内容，仍按原规定执行。《滑县城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《滑县城镇职工基本医疗保险暂行办法若干补充规定》与本实施办法不一致的，以本办法为准。

　　第四十六条本办法自2015年1月1日起实施。

　　抄送：县委各部门，县人武部。

　　县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。

　　滑县人民政府办公室

　　2014年11月21日印发